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Datos del asociado
Nombre *
C.C. *
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
Sexo
F M
Ocupación
Dirección
Ciudad *
Departamento
Teléfonos *
Fax
Correo electrónico
Celular
¿El asegurado es el mismo asociado a Coomeva?    Si    No
Nota:   Los campos marcados con asterisco (*) son de caracter obligatorio


Datos del asegurado
Nombre Asegurado *
C.C. *
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
Ocupación
Dirección
Ciudad *
Departamento
Teléfonos *
Fax
Correo electrónico
Celular


Datos del grupo familiar
Nombre Parentesco C.C. No. Fecha Nacimiento
Nota:   Autorizo a cargar a mi cuenta Coomeva el valor de $4.397 (mas IVA) mensuales por cada una de las personas relacionadas en el PLAN FAMILIAR.
Así mismo autorizo la renovación automática.


Datos del vehículo
Marca
Modelo
Placa
Color
Tipo
Cilindraje
Motor No.
Vencimiento SOAT
Día Mes Año
Serie o chasis
Nota:   Autorizo a cargar a mi cuenta Coomeva el valor de la prima mensual correspondiente al PLAN ASISTA.
Así mismo autorizo la renovación automática.


Nota:   Para expedir la póliza es necesario que el asociado se encuentre al día en sus obligaciones con la cooperativa.

 


Los datos de carácter personal que usted facilite a través de este formulario electrónico serán objeto de tratamiento en los términos de la Ley 1581 de 2012 por parte de Coomeva Corredores de Seguros, por lo cual, su información será almacenada en nuestras bases de datos para las siguientes finalidades: tramitar su actual solicitud, realizar campañas de marketing, envío de correos electrónicos, SMS, MMS, FAX y otros medios electrónicos equivalentes, de productos y servicios que Coomeva Corredores de Seguros determine puedan ser de su interés. Por lo anterior, usted autoriza a Coomeva Corredores de Seguros, para que sus datos personales puedan ser cedidos a otras empresas que hacen parte del Grupo Empresarial Cooperativo Coomeva para las finalidades anteriormente descritas. Otras finalidades: Salvo que usted como titular de los datos personales revoque su autorización para las finalidades que se determinan a continuación, le informamos que en el evento de ser necesario sus datos personales relativos a nombre, apellido, domicilio, dirección electrónica, teléfono fijo y celular, podrán ser cedidos para ser seleccionados como destinatarios de ofertas comerciales que puedan ser de su interés por parte de otras entidades de naturaleza pública o privada, con las cuales las empresas del Grupo Empresarial Cooperativo Coomeva tenga alianzas o acuerdos. Para ejercer los derechos de actualización, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales, deberá registrar su solicitud en nuestra página web: www.coomeva.com.co opción Contáctenos.

 

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