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Datos del asociado
Nombre *
C.C. *
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
Sexo
F M
Ocupación
Dirección
Ciudad *
Departamento
Teléfonos *
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Correo electrónico
Celular
�El asegurado es el mismo asociado a Coomeva? Si No
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Datos del asegurado
Nombre Asegurado *
(Como aparece en la Tarjeta de Propiedad)
C.C. *
Fecha de Nacimiento
Día Mes Año
Ocupación
Dirección
Ciudad *
Departamento
Teléfonos *
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Correo electrónico
Celular

Datos del vehículo
Marca
Modelo
Placa
Color
Tipo
Cilindraje
Motor No.
Vencimiento SOAT
Día Mes Año
Serie o chasis

Válido únicamente para automóviles, camionetas SW, camperos y camionetas de servicio particular, cuyo valor sea igual o inferior a $90 millones.

Nota:   Para expedir la póliza es necesario que el asociado se encuentre al día en sus obligaciones con la cooperativa.



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