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¿El asegurado es el mismo asociado a Coomeva?    Si    No
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Denominación del otorgamiento del título (Especialidad)
Plan escogido
Años de ejercicio profesional
Años de otorgamiento del título
Relacione el número de registros y los departamentos
No. Registro Departamento
¿Ha tenido en los últimos 5 años alguna reclamación de responsabilidad civil profesional?
Si    No
En caso afirmativo descríbalas:
Observaciones:

Nota:   Esta solicitud forma parte integrante de la póliza y está sujeta al condicionado general y particular de la misma, no implica aceptación de riesgo sino hasta la expedición de la póliza.
Usted recibirá a vuelta de correo su certificado y condiciones generales y particulares de su seguro de Responsabilidad Civil Profesional Médica.
Para expedir la póliza es necesario que el asociado se encuentre al día en sus obligaciones con la Cooperativa.

 


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