Servicio Básico Mutual en Salud
01. ¿Por qué se crea el Servicio Básico Mutual en Salud?
Apalancado en el modelo de la mutualidad, la solidaridad y la innovación, el Servicio Básico Mutual en Salud se crea con el ánimo de contar con un portafolio de soluciones integrales y exclusivas de salud para la comunidad de asociados y sus familias, poniendo a su disposición la tecnología y los avances de la medicina del futuro.
02. ¿Cuáles son las coberturas del Servicio Básico Mutual en Salud?
Cuenta con tres servicios: servicios de telemedicina, un sitio web de salud y bienestar y la cobertura indemnizatoria por diagnóstico positivo de cáncer por primera vez.
03. ¿Para quienes está dirigido el producto?
- Para los Asociados activos en Coomeva que se encuentren al día en sus obligaciones con la Cooperativa.
- Asociados activos perseverantes (los que han recibido su Perseverancia del Plan Básico).
- Un beneficiario que puede ser el cónyuge o un hijo/a menor de 24 años, o sin límite de edad en caso de que se presente discapacidad.
04. ¿Cuál es el valor de protección de cada una de las coberturas?
- Cobertura indemnizatoria por diagnóstico positivo de cáncer por primera vez:
|
Valor de protección |
Asociado activo en Coomeva y que está en el Fondo Mutual de Solidaridad |
$11.990.000 |
Asociado activo perseverante |
$5.9950.000 |
Asociado activo a la Cooperativa que no está en el Fondo Mutual de Solidaridad |
$3.597.000 |
- Servicios de telemedicina: No aplican valores de protección
- Aplicación salud y bienestar: No aplican valores de protección
05. ¿Cuál es el alcance de los servicios de telemedicina?
- Atención ilimitada vía telefónica, virtual y por chat en:
- Medicina general
- Psicológica
- Nutrición
- Enfermería
- 4 citas, (que pueden utilizar el Asociado y el Beneficiario, no son 4 citas por cada uno), vía telefónica, virtual y por chat, con especialistas en medicina:
- Internista
- Geriatría
- Familiar
- Ginecología y obstetricia
06. ¿Cómo puedo acceder a los servicios de telemedicina y cuáles son los horarios de atención?
Los servicios de telemedicina serán ofrecidos a través de la línea 01-8000-91-80-82 Opción 2 -2
de lunes a viernes 7:00 a.m. - 7:00 p.m. y sábados 7:00 a.m. a 1:00 p.m.
07. ¿En cuánto tiempo se programan las citas con especialistas?
De acuerdo a la especialidad, una vez el médico general genere la orden para la cita con un especialista, esta puede ser programada así:
- Medicina Familiar <= 5 días hábiles
- Geriatría <= 5 días hábiles
- Medicina Interna <= 1 día hábil
- Ginecobstetricia <= 1 día hábil
08. ¿Las citas con especialistas son para el Asociado y el Beneficiario?
Las 4 citas son para el asociado y el beneficiario, es decir, no son 4 citas por cada uno.
09. ¿Cuál es el alcance de los servicios del sitio web en salud y bienestar?
saludybienestar.coomeva.com.co, un sitio web especializado para el cuidado de tu salud, que pone a tu alcance la tecnología para adoptar hábitos saludables en torno a 4 pilares: actividad física, nutrición, sueño y descanso y bienestar emocional, tomando como base la historia clínica del usuario.
10. ¿Aplican periodos de carencia?
- Para la cobertura indemnizatoria de cáncer aplica lo siguiente:
- Asociados: No aplica periodo de carencia al inicio del programa.
- Beneficiarios: Aplica periodo de carencia de 90 días a partir del pago de la primera contribución completa a este producto.
- Para los servicios de telemedicina y salud y bienestar no aplican periodos de carencia
11. ¿La cobertura indemnizatoria de cáncer cubre preexistencias?
- A partir del inicio de la cobertura, se cubren las preexistencias que el asociado haya adquirido estando vinculado en la Cooperativa y en los Fondos.
- Asociados: Se cubren preexistencias de acuerdo con la antigüedad en la Cooperativa, así:
- Entre 3 y 5 años: 25% del valor de protección por única vez.
- Más de 5 años: 50% del valor de protección por única vez
- Beneficiarios: No cubre preexistencias.
- Asociados: Se cubren preexistencias de acuerdo con la antigüedad en la Cooperativa, así:
12. ¿A partir de cuándo puedo acceder a los beneficios del Servicio Básico Mutual en Salud?
A partir del pago de la primera contribución completa al producto.
13. ¿Cuánto debo pagar por el producto Servicio Básico Mutual en Salud?
El Asociado debe pagar una contribución de $200 diarios, equivalentes a $6.000 mensuales, los cuales serán facturados en el estado de cuenta de asociado a Coomeva.
14. ¿Cómo se identifica este cobro en el estado de cuenta?
El valor cobrado por el producto está incluido en el concepto “Fondo Solidaridad”.
15. ¿A partir de qué mes verán este cobro los Asociados en su estado de cuenta?
A partir del mes de octubre de 2021.
16. ¿El asociado podrá renunciar al cobro del Servicio Básico Mutual en Salud?
Al ser un producto pensado en el bienestar y salud del asociado y su grupo familiar, los beneficios de estos servicios se conciben como irrenunciables.
17. ¿Si el cónyuge también es asociado y esta pareja no tiene hijos menores de 24 años, puede alguno de los 2 renunciar al Fondo Mutual y el que renuncia ser el beneficiario?
Al ser un producto pensado en el bienestar y salud del asociado y su grupo familiar, los beneficios de estos servicios se conciben como irrenunciables.
18. De acuerdo con la pregunta anterior, ¿en la reclamación de la cobertura indemnizatoria se paga a cada uno?
Sí, el pago se reconocería al Asociado y al beneficiario.
19. ¿Si dos asociados tienen un hijo menor de 24 años, los dos podrán registrarlo como beneficiario y podrían reclamar por la cobertura indemnizatoria de cáncer?
Sí, ambos asociados pueden registrar al mismo hijo menor de 24 años y el pago de la cobertura indemnizatoria se le realizaría a cada uno.
20. ¿Si el asociado ha sido diagnosticado desde años atrás con cáncer, también se cubrirá la indemnización? o ¿existirá un tiempo máximo entre la fecha del diagnóstico y la fecha de inicio de cobertura para poder ser cubierto?
El producto otorga cobertura al cáncer diagnosticado antes del inicio de éste producto, siempre y cuando este diagnóstico se haya presentado estando vinculado a la Cooperativa, cumpla con el tiempo de antigüedad establecido en la cooperativa, no haya sido indemnizado en el fondo de solidaridad, en la actualidad el diagnóstico se encuentre “activo”, es decir que esté en tratamiento vigente por esta enfermedad y que no corresponda a ninguna de las exclusiones de la cobertura de cáncer del amparo de rentas de enfermedades graves del plan básico (artículo 96).
21. ¿Cómo será el proceso de designación de beneficiarios?
El asociado podrá designar voluntariamente un beneficiario que podrá ser su cónyuge o un hijo menor de 24 años.
- Asociados actuales: se enviará a los asociados un link donde podrán ingresar la información del beneficiario que desean designar, este link estará habilitado durante tres meses, pasado este tiempo, el sistema asignará los beneficiarios así:
- Cónyuge
- Hijo/a de mayor a menor edad
- Nuevos Asociados: En el proceso vinculación se solicitará la información del beneficiario. Esta información quedará registrada en el formulario de vinculación.
22. ¿El Asociado puede modificar su beneficiario cuando lo desee?
Sí, los beneficiarios pueden ser modificados en cualquier momento, pero es importante tener en cuenta que cada vez que se realice este cambio el periodo de carencia (90 días) inicia nuevamente.
23. ¿Qué pasa si el beneficiario tiene alguna discapacidad demostrada?
Los beneficiarios que tengan una discapacidad demostrada pueden ser beneficiarios indefinidos del producto, es decir, no les aplica la edad de permanencia de 24 años.
24. ¿Por qué canal se pueden registrar o cambiar los beneficiarios?
La inscripción o modificación puede realizarse en las oficinas de Coomeva.
25. ¿Si el asociado tiene varios hijos menores de 24 años, es necesario que seleccione a quien se dará cobertura o simplemente tendrá derecho a que se le indemnice por uno solo de sus beneficiarios sin que haya tenido que elegir a cuál amparar?
Debe designar un único hijo/a como beneficiario para que pueda acceder a la cobertura indemnizatoria.
26. ¿Si se indemniza por un cáncer y se desarrolla nuevamente otro cáncer, se le indemnizará nuevamente?
Sí, siempre y cuando el nuevo evento reclamado no sea derivado del evento ya pagado.
27. ¿Por qué medio se puede reclamar la cobertura indemnizatoria por cáncer?
La reclamación se debe realizar en las oficinas de Coomeva, con el formato de solicitud de amparo SS-FT-130
28. ¿Cuáles son los documentos soporte para reclamar la cobertura indemnizatoria por cáncer?
- Copia de la historia clínica completa, con firma, sello y código del médico donde se identifique información de la primera consulta o fecha de inicio del diagnóstico de cáncer.
- Los anexos tipo patología que soporten la extensión o estadio clínico de la enfermedad.
- Formato SS-FT-130.
29. ¿En cuánto tiempo se recibe el pago de la cobertura indemnizatoria por cáncer?
Una vez se cuente con todos los documentos requeridos para la reclamación, el pago se efectúa de acuerdo con los plazos establecidos en el reglamento.
30. ¿Qué tipo de cáncer estará cubierto?
Estará cubierto el diagnóstico de cáncer, excepto los indicados en el producto Enfermedades graves del Plan Básico, es decir, no tendrán cobertura los siguientes tipos de cáncer:
- Todo tipo de cáncer que sea una recurrencia, recaída o metástasis de un tumor primario que esté excluido por este reglamento.
- Todos los tumores descritos histológicamente como benignos, premalignos, con potencial bajo de malignidad, tempranos o no invasivos; tal es el caso de la Leucemia linfocítica crónica, los cánceres de piel diferentes a Melanoma, el Ca Próstata Gleason menor a 7 o pT1, Ca tiroides pT1; Melanoma con Clark menor a III en Breslow o grosor menor a 1 mm; Ca de vejiga descrito como Ta.
- Carcinoma in situ
31. ¿La telemedicina o consultas médicas deben ser por diagnósticos de cáncer o pueden ser por cualquier otro diagnóstico médico?
Pueden acceder a estas consultas por cualquier concepto médico.
32. ¿Los asociados que tienen riesgo 3 y 4 y no pudieron tomar el plan básico tradicional también estarán cubiertos por cáncer?
Todos los Asociados se encuentran cubiertos y podrán reclamar una vez se cumplan las condiciones indicadas en el reglamento.
33. ¿Se puede extender este servicio al grupo familiar?
Sí. Para extender el servicio a sus familiares, el asociado cuenta con estas opciones:
Grupo Familiar: Aplica para todo el grupo familiar (cónyuge e hijos menores de 24 años o sin límite de edad, en caso de que se presente discapacidad).
Padres: Aplica solo para padres.
34. ¿Cuánto debo pagar si quiero extenderle estos beneficios a todo mi grupo familiar y/o padres?
Grupo familiar: Tendrá un costo mensual de $3.000. Este valor cubre a todo el grupo familiar (cónyuge e hijos menores de 24 años o sin límite de edad, en caso de que se presente discapacidad).
Padres: Tendrá un costo mensual de $14.700 por cada padre.
35. ¿Cuáles son las condiciones que tiene el producto adicional?
Grupo Familiar
- Valor de protección por diagnóstico de cáncer, estará sujeto al valor del asociado de acuerdo con su condición (asociado al Fondo Mutual, asociado a la Cooperativa y asociado perseverante).
- Servicios de telemedicina para consulta con especialistas: se incrementan dos citas, es decir, que se pasa de tener 4 citas a 6 citas para todo el grupo familiar, incluyendo al Asociado.
- Sitio Web de salud y bienestar: Acceso ilimitado para todo el grupo familiar.
Padres
- Cobertura indemnizatoria por diagnóstico de cáncer:
- Valor de protección de $10.000.000 por cada padre.
- Periodo de carencia: después del pago de la primera contribución completa (en caso de diagnóstico en este periodo, será considerado dentro de la condición de preexistencias).
- Cubre preexistencias después de 3 años de antigüedad así:
- Entre 3 y 5 años: 60% del valor de protección por única vez.
- Más de 5 años: 100% del valor de protección por única vez.
- Servicios de telemedicina para consulta con especialistas: Cuenta con un cupo de 4 citas por cada padre.
- Sitio Web de salud y bienestar: Acceso ilimitado para cada uno de los padres.
36. ¿Este producto tiene incremento anual?
Los incrementos en valores de protección y contribución son decretados anualmente, de acuerdo con los resultados anuales de los Fondos Mutuales.
37. ¿Es necesario diligenciar declaración de salud para acceder al producto Servicio Básico Mutual en Salud?
No requiere declaración de salud.
38. ¿Cuál es el objetivo del piloto y en que fechas se realiza?
Del 1º al 30 de septiembre llevaremos a cabo un piloto, en el que los asociados podrán utilizar y contarnos su experiencia sobre los servicios de telemedicina y la aplicación de salud y bienestar.
39. ¿Cuántos Asociados participarán del piloto y qué beneficios tendrán?
Participarán en el piloto 5.000 Asociados. A los asociados que participen, usen los servicios y nos envíen sus comentarios y opiniones les obsequiaremos 5.000 pinos del programa Lealtad Coomeva. Los servicios que podrán utilizar del 1º al 30 de septiembre serán los de telemedicina y todos los incluidos en nuestro sitio web de salud y bienestar.
40. ¿A partir de qué fecha se puede solicitar la cobertura indemnizatoria?
A partir del pago de la primera contribución, el producto se carga en el mes de octubre, pero esta fecha puede verse afectada por los resultados del piloto.
41. ¿Si es un asociado que ya reclamó un amparo por diagnóstico de cáncer, debe volver a presentar soportes?
Sí, es necesaria la entrega de los soportes debido a que esta cobertura indemnizatoria no pagará eventos que ya se le hayan pagado al asociado por el Fondo de Solidaridad.
42. ¿Se debería incentivar el uso de la cobertura indemnizatoria, con campaña a quienes ya recibieron un amparo del Fondo y conocemos su diagnóstico?
Esta cobertura no pagará eventos que ya se le hayan pagado al asociado por el Fondo de Solidaridad.
43. ¿Qué pasa si no tengo familiares con las características solicitadas (padres o hijos menores de 24 años)? ¿Me puede disminuir el valor de la cuota?
No tendría beneficiarios designados y el valor de la cuota no disminuye.
44. ¿Qué pasa cuando mi beneficiario designado (hijo) cumpla la edad de 25 años o el beneficiario designado fallezca?
Para los dos casos, el asociado debe realizar asignación de un nuevo beneficiario o se realizará la designación automática por parte del Fondo de Solidaridad.
45. ¿Cuál es el beneficio de tomar el servicio de telemedicina a través del Servicio Básico Mutual en Salud, si ya tengo Coomeva Emergencia Médica o Medicina Prepagada?
El asociado podrá acceder a consultas con especialistas de manera virtual, siempre y cuando el médico general lo considere y sin el cobro de un copago por el servicio.